1906년(광무 10) 2월에 전라북도(全羅北道) 고부군(古阜郡) 궁동면(宮洞面) 청량리(靑良里)에 사는 송관순(宋冠淳)이 작성한 호적표(戶籍表)이다.
호적표는 1896년(건양 1)에 공표된 호구조사규칙(戶口調査規則) 및 호구조사세칙(戶口調査細則)에 따라 각 항목들을 양식화하여 인쇄한 새로운 호적양식이다. 호적표의 기재항목은 호주의 거주지, 주소, 이름, 나이, 본관, 직업, 사조(四祖)사항을 기재할 뿐만 아니라, 이전 거주지, 전입 시기, 동거친속(同居親屬), 가택(家宅) 소유현황 등이 추가되었다. 이 문서 역시 이러한 양식에 맞춰서 인쇄한 종이에 각 항목을 채웠다.
호주(戶主) 송관순의 나이는 39세로 본관은 여산(礪山)이다. 그의 직업은 농업이고 직(織)은 유학(幼學)이다. 호적표에는 호주의 사조사항이 기재되어 있다. 부친은 송진구(宋鎭龜), 조부는 송배(宋培), 증조부는 송규찬(宋奎燦), 외조부는 황영환(黃永煥)이다. 외조부의 본관은 홍주(紆州)이다.
송관순은 아내 단양우씨(丹陽禹氏)와 둘이 살았다. 단양우씨의 나이는 38세이다.
현존인구 항목에는 실제 거주자를 파악하기 위해 동거친속뿐만 아니라 기구(奇口), 고용(雇傭) 인원까지 포함하여 기재하도록 했다. 현존인구 항목에는 남 1구, 여 1구, 공합(共合) 2구로 기재되어 있다. 가택(家宅) 항목을 살펴보면 기유(己有) 칸에 초가(草家) 2간(二間)이라고 기재되어 있는데, 기유는 가택이 본인 소유일 경우에만 기재하는 항목이다. 만약 호주가 거주하는 가택이 빌린 것일 경우 차유(借有) 칸에 기재하게 되어있다. 즉, 송관순이 거주한 가택이 본인 소유의 초가집이며 크기가 2칸임을 뜻한다.
송관순이 호주로 기재된 호적표는 1906년과 1903년에 각각 작성된 총 2장이 전해지고 있다. 요 3년 사이에 송관순의 가족 구성원이나 주거 형태에 아무런 변화가 없었다.
